Estudo da resposta molecular de pacientes com Leucemia Mieloide Crônica a diferentes modalidades terapêuticas e dos mecanismos genéticos subjacentes à resistência aos inibidores tirosina quinase e progressão na doença

Abstract

A incidência da leucemia mielóide crônica (LMC) aumenta com a idade e é caracterizada pela translocação entre os cromossomos 9 e 22, originando o gene de fusão BCR-ABL1 que traduz uma oncoproteína constitutivamente ativa. Essa particularidade permitiu o desenvolvimento do primeiro inibidor alvo específico, reduzindo o número de pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Porém, a resistência aos inibidores ainda é um problema clínico crescente, assim como a recaída ao TCTH. Por isso, este trabalho propõe-se a avaliar a resposta molecular de pacientes com LMC submetidos a diferentes terapias (inibidor tirosina quinase (ITK) e TCHT) e os mecanismos genéticos subjacentes à resistência e a progressão. Para que os objetivos propostos fossem alcançados, a coorte inicial dos pacientes foi subdivida em subcoortes com amostras bem caracterizadas clínico e molecularmente. O PCR em tempo real (RT-qPCR) foi utilizado para no monitoramento da doença e para os pacientes pós-TCTH, as amostras foram ainda analisadas por PCR digital (ddPCR) para comparação de metodologias. Clonagem e sequenciamento direto foram utilizados para detecção de múltiplas mutações e

sequenciamento de próxima geração alvo específico para identificação de mutação BCR- ABL1 independentes. Entre os pacientes adultos, 69% foram classificados como

respondedores ótimos a terapia e valores ≤10% BCR-ABL1EI aos 3 meses após início do imatinibe foram associados a melhor prognóstico, corroborando dados da literatura. Nos 21 pacientes pediátricos a %BCR-ABL1 aos 3 meses também foi associado a um melhor prognóstico, sendo raros os trabalhos avaliando este parâmetro em pacientes com <18 anos. Entre os 74 pacientes que falharam ao imatinibe e trocaram para 2ITK, melhor prognóstico foi associado nos que reduziram a carga leucêmica em ≤35 dias. Os poucos trabalhos avaliando redução da carga leucêmica na LMC, utilizaram ITK em primeira linha, sendo este, até o nosso conhecimento, o primeiro avaliado em pacientes com 2ITK. Nos pacientes pós-TCTH com valores >0,06% BCR-ABL1

EI foi observado uma maior probabilidade de recaída. A metodologia de ddPCR foi mais sensível e o RT-qPCR mais específico. Entre os pacientes com múltiplas mutações, 66,7% eram mutações compostas e o restante policlonal. Mutações não detectadas por Sanger (antes da clonagem) foram frequentes e na maioria sinônimas, poucos clones abrigavam mutações não-sinônimas. Sugerindo, que a célula tolere um número limitado de mutações de sentido trocado no domínio quinase. Finalmente, as mutações BCR-ABL1 independentes foram avaliadas em amostras pré e pós-progressão, sendo detectadas quatro mutações, três após a progressão na doença. Apesar dos marcos de resposta já estabelecidos, marcadores precoces de resposta sugeridos neste estudo podem auxiliar ao clínico um melhor acompanhamento dos pacientes que não estão evoluindo como respondedores ótimos dentro dos tempos estabelecidos. Ainda metodologias mais sensíveis, como o ddPCR não apresentou benefício para o monitoramento pós-TCTH, sendo a RT-qPCR ainda a mais indicada. O estudo de mutações mostrou a complexidade observada com metodologias capazes de analisar individualmente cada clone, sendo esta aplicação importante na detecção em baixa sensibilidade de clones portadores de mutações insensíveis aos ITKs disponíveis. Genes com mutações BCR-ABL1 independentes podem auxiliar na melhor compreensão da progressão da doença.