Uma análise retrospectiva dos erros de medicação ocorridos em unidades de transplante de medula óssea

Abstract

A terapia medicamentosa no transplante de medula óssea (TMO) é complexa, os pacientes são expostos a protocolos de tratamentos prolongados, com inúmeros medicamentos, o que aumenta o risco do erro de medicação (EM). Objetivos: Identificar os erros de medicação, os profissionais envolvidos, os medicamentos envolvidos, as causas da ocorrência, as consequências para o paciente e as ações de melhoria implementadas. Métodos: Trata-se de um estudo observacional retrospectivo com abordagem quantitativa, o período de coleta dos dados foi de janeiro de 2008 a janeiro de 2018. Resultados: Foram identificados 42 erros de medicação. Os agentes antineoplásicos, imunossupressores e antibióticos foram os mais frequentes no EM. O fator humano foi a causa da ocorrência do EM mais frequente (69%). Nas consequências para os pacientes, foram identificados eventos adversos: leves 82%; moderados 14%; graves 2% e fatais 2%. As ações de melhoria implementadas para prevenção foram: treinamento da equipe; elaboração de protocolos padrões; orientação de pacientes e acompanhantes; revisão do sistema eletrônico de prescrição; dupla checagem da prescrição; aprazamento por enfermeiras com tempo de experiência; entre outras. Conclusão: Os EM põem em risco a segurança do paciente, as causas dos EM foram multifatoriais e as consequências em alguns casos foram graves ou fatais.